โปรดกรอกข้อมูล

รับความช่วยเหลือ ประสานส่งต่อ

ชื่อ-สกุล(จำเป็น)

อายุ(จำเป็น)

ที่อยู่ปัจจุบัน(จำเป็น)

ตำบล(จำเป็น)

อำเภอ(จำเป็น)

จังหวัด(จำเป็น)

รหัสไปรษณีย์(จำเป็น)

สิทธิ์การรักษา(จำเป็น)

อาชีพ(จำเป็น)

กรณีบัตรประกันสุขภาพ (บัตรทอง) ระบุโรงพยาบาลหลัก

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ(จำเป็น)

ประจำเดือนครั้งล่าสุด

อายุครรภ์ (สัปดาห์)(จำเป็น)

เป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่(จำเป็น)

จำนวนบุตร

ประวัติการผ่าท้องคลอด

เคย

ไม่เคย

เหตุผลการยุติการตั้งครรภ์(จำเป็น)

ประวัติการแพ้ยา

โรคประจำตัว

ข้อมูลเพิ่มเติมอื่นๆที่อยากบอกคุณหมอ